【引言】

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经根，导致肢体的感觉和运动障碍以及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病^{[1, 2, 3]}。患者早期可能不出现任何症状，当骨化物增厚和/或增宽到一定程度或外伤时，会导致脊髓受压、脊髓供血不足，从而引起四肢与躯干感觉和运动功能障碍，严重者甚至出现瘫痪和大小便失禁。

OPLL通常累及多个节段，往往需要手术治疗。手术方式大致可以分为前路和后路两种，包括前路椎体骨化物复合体前移融合术 （ACAF）、前路颈椎椎体切除融合术（ACCF）、前路椎间盘切除融合术（ACDF），以及后路的椎板成形术和椎体切除术。总体而言，前路手术减压疗效确切，但手术难度大，硬膜和脊髓损伤风险高。而后路手术安全性好、难度小，但不能实现直接减压，手术效果依赖于脊髓向后漂移^[3]

【ACAF手术概述】

其中，ACAF术式为海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）史建刚教授及其团队，在总结多年治疗颈椎后纵韧带骨化症的经验基础上，于2016年创新性提出的手术方式。该手术将骨化物与其前方椎体看作复合体，在不切除骨化物的情况下，将骨化物前移，实现前路减压。自报道以来，该术式已成功应用于OPLL、颈椎管狭窄症及颈椎术后翻修^{[4, 5, 6]}。相比其他传统术式，ACAF手术适应证更广，能处理长节段、高侵占率的颈椎OPLL，显著降低术后硬膜撕裂、脑脊液漏、脊髓损伤及椎管内血肿等并发症的风险。对于术后因骨化物残留导致压迫、需再次修复的患者，ACAF也能取得良好疗效。

  【手术过程及术中止血】

 一、手术步骤

1. 显露切口：

采用常规Smith-Peterson入路显露椎前间隙，之后用椎体钉定位，用电刀及神经剥离子由骨膜下相外侧剥离颈长肌至钩椎关节外缘。

2. 处理椎间隙：

使用咬骨钳去除骨赘，使用尖刀、刮匙和髓核钳去除椎间盘，用磨钻将上下终板处理至相互平行。对于头尾两端的椎间隙，需要进行潜行截骨，使用枪钳将椎体后缘唇状缘咬平，并显露后纵韧带，避免对后续的提拉造成阻力。

3.去除椎体前部骨质：

根据骨化物厚度去除椎体前部骨质，过程中用磨钻或超声骨刀修整，并预装钛板，判断椎体前缘与钛板的距离能否满足提拉。

4.椎体对侧开槽：

根据骨化物宽度，使用高速磨钻、超声骨刀或咬骨钳开槽，至椎体后壁皮质后，使用枪钳逐渐咬除剩余椎体后壁。开槽的解剖标志为钩突前角。

5. 椎体同侧开槽：

同侧开槽时，首先要进行预开槽，确认开槽位置，开槽至后壁骨皮质。之后安装椎间融合器、钛板、螺钉。最后使用枪钳咬除槽底骨皮质，实现同侧完全开槽。完成后，使用神经钩探查椎体骨化物复合体与脊柱间的硬性连接是否完全断开，使椎体-骨化物复合体彻底游离。开槽的解剖标志同样为钩突前角。

6. 椎体骨化物复合体前移：

确定复合体完全游离后，使用提拉工具提拉复合体。在提拉结束后安装中间节段的椎体钉，拆除提拉工具。或者使用多把椎体钉起子同时拧紧需提拉节段的椎体钉。在提拉的过程中可见椎体逐渐前移。

7. 植骨，关闭切口：

在两侧开槽内植骨。使用双极电凝对切口内的活动性出血仔细止血，关闭手术创口。

二、术中止血方法

血肿是OPLL前路手术最严重的早期并发症之一。ACAF手术不切开后纵韧带，手术操作发生在椎管外，能有效避免椎管内出血引发的硬膜外血肿、神经压迫等。因此，术中需要预防由椎管外血肿造成的颈部血管压迫、吞咽困难，甚至是呼吸困难等并发症，关键在于手术部位的有效止血^{[7, 8]}。

在上述手术过程中，可使用双极电凝或者明胶海绵填塞对椎体前侧的前纵韧带、开槽底部的后纵韧带等软组织上的血管进行止血；使用骨蜡对钉孔止血。

成功的骨融合是ACAF术后维持颈椎稳定性、恢复颈椎和脊髓正常生理结构、完成椎管重塑并实现“脊髓原位减压”的关键。在椎间融合器接触的上下骨性终板及椎体两侧槽内，是植骨和融合的主要部位。大量文献推荐使用骨蜡对骨创面止血^{[2, 5, 9, 10]}，但传统骨蜡不可吸收，会影响骨融合^[3]。

而可吸收骨蜡不仅保留了传统骨蜡快速止血的优点，还显著减少了对骨愈合的负面影响。在新西兰兔股骨出血模型的研究中，术后4周观察发现，传统骨蜡仍残留于原位，并伴随纤维结缔组织增生，同时创面周围出现炎症细胞浸润，提示其对组织愈合产生不良干扰。相比之下，可吸收骨蜡组表现出更佳的骨愈合效果：材料在4周内完全降解吸收，无明显炎症反应，并伴随大量新生骨形成，骨痂明显。这些结果表明，在骨融合关键部位进行术中止血时，可吸收骨蜡不仅能有效止血，还能避免对骨再生的干扰，是更理想的选择。

【总结】

在ACAF手术中处理上下终板、去除骨质以及开槽时，涉及到对骨质的直接破坏。椎体的主要滋养动脉由椎动脉发出，随神经根进入椎管后，在后纵韧带内汇聚成动脉网，在椎体后缘中央进入椎体，滋养椎体中后大部。在骨质破坏时通常会造成较多的渗血，有效止血是保持清晰手术视野，实现精准操作、降低术后并发症、改善患者预后的重要措施。

手术中保留的椎体-骨化物复合体为止血材料提供了良好的锚定位点。骨蜡作为骨科手术中的常用止血材料，具有黏附性好的优点，可黏附于骨创面，通过物理封堵实现即刻止血，是大多数文献中推荐的骨创面止血方案。然而，传统的不可吸收骨蜡由于不能被人体吸收和清除，长期占位于涂抹部位，影响后续骨融合，进而影响术后颈椎的稳定性重建。因此，术中选择合适的止血材料和技术，对于提高手术成功率和患者的长期预后具有重要意义。

感谢上海长征医院ACAF团队孙璟川教授的指导！